上海医保药品支付新政再补充：社区就医更友好，员工医疗负担管理将迎新变化 

在上一期解读中，我们已对上海医保围绕第十一批国家组织集采药品推出的支付协同政策进行了初步梳理，重点介绍了医保支付标准、价高非中选药品对个人负担的影响。随着医保局后续政策解读¹陆续发布，以及7月相关配套新规²进一步明确，这一轮政策调整对企业和员工的实际影响也越来越清晰。

作为上一期解读的延伸与补充，本文一方面将回应此前未展开的一项重点内容——社区医疗机构对乙类药品“参甲支付”的安排；另一方面，结合后续政策进展，补充说明分类自负费用支付方式的变化，帮助企业和员工更完整地理解本轮上海医保政策优化的整体方向。

相较首轮政策主要聚焦“医保支付标准”和“高价非中选药品个人负担”，此次补充内容进一步释放出两个值得关注的信号：一是鼓励常见病、慢性病患者更多在社区就医配药；二是进一步缓解分类自负费用带来的现金支付压力。

对企业而言，这意味着上海医保药品支付机制，正在从单一的控费逻辑，逐步走向支付标准优化、基层就医引导和账户资金统筹使用并行的综合管理模式。对于员工福利管理来说，这类变化也会进一步影响员工就医体验、费用感知，以及医保与员工团体商业保险之间的衔接方式。

在2026年4月发布的政策中，一个非常关键的安排是：基层医疗机构使用乙类药品，可实行“参甲支付”。简单来说，就是在医保支付标准以内的费用，可全额纳入医保支付范围，患者无需再按乙类药品的原有规则来承担分类自负的部分。

这项政策对参保员工的影响较为直接：

• 在社区医院配药时，部分药品的个人先行承担比例有望下降；
• 对于慢病、常见病员工来说，在社区续方、取药的经济性和便利性将进一步提升；
• 基层医疗机构药品保障能力增强，也有助于推动分级诊疗进一步落地。

从政策导向看，上海医保正在通过支付机制，鼓励更多适合在基层管理的患者下沉到社区，尤其是长期用药人群。对于企业员工及其家属而言，这类变化不仅会影响日常药费支出，也可能帮助他们在未来选择更合适的就医路径，以及优化保障方案中指定医院的设置。

从HR和福利管理视角来看，这也意味着企业在设计员工福利方案、梳理员工团体保险保障时，可以更关注社区就医场景、门诊配药路径以及员工实际可获得的便利性和经济性，而不仅仅停留在住院或高额风险保障层面。

值得说明的是，此次政策并不是简单要求患者“只能选择中选药品”，而是更明确地区分不同费用应由谁承担、如何承担。

具体来看：

• 对于价格不高于医保支付标准的药品，医保基金与个人仍按照现行规则分担；
• 对于价格高于医保支付标准的药品，超出部分由个人现金自负，并纳入分类自负范围；
• 对于部分高价非中选药品，个人自负比例还会进一步提高。

这意味着，员工今后感受到的药费差异，不仅取决于药品是否“在医保目录内”，还与是否高于支付标准、是否属于分类自负，以及是否在基层机构就医密切相关。

对企业HR而言，这也是后续开展员工沟通时非常需要注意的一点：同样都是“医保内”药品，不同支付标准、不同就医场景下，个人实际自负的金额可能仍存在明显差异。

7月，上海医保局进一步发布新规：自2026年9月1日起，参保人员在医保定点医疗机构或定点零售药店发生的、原本需要现金支付的分类自负费用，支付方式将进一步拓宽。其中：

• 职工医保参保人员可先使用个人账户历年结余资金抵充；
• 历年结余资金用完后，不足部分可进一步使用家庭共济资金支付；
• 居民医保参保人员发生的分类自负费用，也可使用家庭共济资金支付。

这一安排与前述药品支付新规形成了较强衔接。也就是说，虽然部分费用仍属于个人承担范围，但从9月起，参保人未必需要完全依赖现金支付，而可以优先使用医保账户沉淀资金或家庭共济资金，减轻即时支出压力。

换句话说，政策没有改变“谁来承担”的基本边界，但在一定程度上优化了“用什么资金承担”的方式。对于有长期用药需求、慢病管理需求或家庭成员共同使用医保资源的的员工而言，这一变化的实际感受可能更为明显。

从企业福利管理角度看，这一点也很值得关注。因为员工对医疗福利的感受，很多时候并不只取决于“最终谁承担”，还取决于“当下要不要掏现金”。如果即时现金支出压力下降，员工对整体保障体验的感知往往也会改善。

因此，企业在后续做员工福利宣导时，可以适当加强对以下内容的解释：

• 个人账户历年结余资金如何使用；
• 家庭共济的适用范围和使用规则；
• 哪些原本需要现金支付的费用，未来有可能通过账户资金分担。

这类信息看似细节，但对员工理解医保、使用福利资源以及提升保障获得感，往往非常关键。

整体来看，上海本轮医保政策调整的核心，不只是“控药价”，更是在同步优化支付责任划分、基层就医引导和个人账户使用效率。从政策组合来看，上海医保正在尝试以更精细化的方式，引导参保人养成更合理的就医习惯与用药行为。

对企业而言，后续可重点关注三件事：

1. 员工现金负担会如何变化

虽然部分政策优化了支付方式，但不同药品、不同就医场景下，员工实际感受到的自费变化仍可能存在差异，HR需要提前识别哪些人群更容易受到影响。

2. 员工商业保险及相关理赔规则是否需要重新梳理

随着医保支付边界进一步明确，企业补充医疗保障与基本医保之间的衔接也需要同步审视，确保福利资源真正配置在员工最有感知的风险点上。

3. 现有员工福利预算，是否仍投放在最值得补充的领域

当医保政策持续细化后，企业福利设计也需要从“有没有配置保障”，逐步转向“配置是否精准、是否与医保衔接、是否能被员工真正使用和感知”。

与此同时，在员工沟通中，Marsh也建议加强三方面的提示：一是社区医院就医与配药路径；二是分类自负与支付标准的区别；三是个人账户历年结余及家庭共济的使用规则。

对于企业HR和健康福利负责人来说，这不仅是一轮医保政策调整，更是一次重新审视员工福利配置的契机。无论是员工保险保障的设计还是日常福利沟通，都需要更贴近医保新规则和员工真实就医场景。

注：本文基于上海医保局公开发布的政策文件及后续解读整理，具体执行口径请以当地医保经办及定点医疗机构实际要求为准。