“门诊共济”逐步落地,对企业员工福利的影响和启示

要点解读

 

诸多省市的“门诊共济”过渡政策将于7月1日起正式落地实施,医保门诊统筹待遇也将逐步提升;商业健康险成本压力短期内或有减轻,但也会受到团体健康风险变化和行为特征模式的综合影响;雇主应及早规划对健康福利投入进行结构性调整。

体验至上

 

自2016年公布了“健康中国2030”规划之后,“共建共享、全民健康”,已经成为了健康中国的战略主题。对基本医疗保险进行改革、逐步建立健全门诊共济保障机制,是中国健康体制机制的近期目标之一。整体方向将在政府引导,社会以及个人共同努力之下实现和完成。在2020年公布的全国“门诊共济”政策征求意见阶段,我们已分析过可能对个人医保产生的三方面影响,主要包括个人账户计入金额减少、使用范围变化、门诊统筹保障增强。

自2021年3月国办“门诊共济”指导意见正式发布后,省级实施办法多已在2021年12月底出台,并确认将在至多3年的过渡期内逐步落实到位。各地如何因地制宜?对健康福利的提供又会产生怎样的影响呢?这篇文章美世将以上海已公布的实施办法为例,对门诊统筹保障如何变化及影响一探究竟。

提升体验

 

在2021年新政策发布之前,上海已有职工基本医保门急诊统筹支付政策,且个人账户单位缴费部分的计入金额相对于全国其他地区较少,也就意味着新政实施后统筹部分增加的缴费金额相对有限。上海地区的政策分两个阶段实施:

第一阶段 – 开放个人账户家庭共享机制,时间点是2022年7月1日开始

第二阶段 – 企业计入个人账户金额取消,提升门诊起付线以及统筹待遇,时间点是2023年4月1日起 

尽管如此,新政实施后的门急诊统筹待遇仍有较大提升,主要体现在两个方面:

1- 门急诊起付线下降。起付线由1,500元降为500元,下降幅度显著。参考目前的次均门急诊费用水平,新政实施后,每个医保年度的第2或第3次门急诊即可享受到统筹支付待遇。

2- 统筹支付比例也有所提升。在三级医疗机构,对于在职职工,统筹支付比例提高了10%-20%;在二级医疗机构,对于在职职工,统筹支付比例也提高了5%-15%。

项目

表1 上海职工基本医保门急诊待遇变化

可以看到,加强门诊共济保障制度能够有效减轻门急诊医疗费用负担,彰显职工基本医保的保障功能。

福利体验

 

趋势一:员工门急诊医疗费用负担将有所下降

由于各地门诊统筹具体待遇变化尚在逐步出台,且实施节奏也有所差异,具体对门急诊费用负担的影响幅度仍有待进一步观察。纯粹从起付线支付比例角度考虑,短期内,同等门急诊医疗费用水平下,统筹报销比例将有一定提升,而员工个人通过个人账户或现金支付的费用占比将有所下降。商业健康险的赔付金额,也会随之有所降低。

以上海政策举例说明:假设某30岁员工,每年门急诊就诊次数为6次,医保范围内的次均就诊费用为300元,均发生在三级医疗机构,则全年医保范围内就诊总费用为1,800元。由于个人账户计入金额因人而异,且新政策下拓宽了就医购药家庭共济、家属居民医保缴费等用途,假设首次就诊前医保个人账户当年计入资金已使用完毕,

按原有待遇,统筹支付金额为

(1,800-1,500)*50%=150元;

按新政策,统筹支付金额为

(1,800-500)*70%=910元。

假设商业保险按90%比例赔付,

按原有待遇,商业健康险赔付金额为

(1,800-150)*90%=1,485元;

 按新政策,商业健康险赔付金额为

(1,800-910)*90%=801元。

 

趋势二:团体商业健康险赔付压力仍存

员工个人的门急诊医疗费用负担的减轻,将有利于团体商业健康险的成本管控。

对整个保单的赔付率影响趋势,示例如下:

如A企业医疗险全年赔付率95%,综合全年赔付率80%;医疗险保费占总保费的70%;同等条件下,新政实行后医疗险赔付率约为67%,综合全年赔付率约为60%。

(*以上计算基于假设:员工门诊赔付金额占总医疗险赔付金额的64%)

具体到每张健康险保单的赔付率变化,还需考虑不同统筹地区的人数占比情况、赔付比例与额度、指定医院范围、住院赔付占比等因素。

但另一方面,员工人口结构及行为模式带来的赔付压力仍存。

长期以来,团体商业医疗保险以远低于职工基本医疗保险的筹资水平,承担了大量高发的门急诊理赔案件的医疗费用。之所以能够支持,与提供相关福利的雇主员工平均年龄较低、疾病风险相应较低不无关系。随着中国人口结构的进一步变化,部分行业的平均年龄预期将继续快速增长,即使医保提升待遇水平,也可能不足以对冲整个团体医疗风险增高带来的费用支出。

另外,近年来,随着整体报酬沟通的加强、自助理赔的推广等等,员工的福利知晓度、使用率进一步提升,就诊频次的增加也成为很多员工福利保险赔付不断增长的另一重要因素,其中也存在滥用甚至欺诈的问题因为各种客观原因,目前很难对这些案件进行深入调查。这些都在一定程度上造成了商业健康险效能的降低。

从整体报酬的角度看,提供有竞争力的商业健康险福利能有效提升员工的满意度和感知度,形成薪酬以外的差异化优势。而随着医保待遇的变化,健康福利的现金化问题将得到有效遏制,雇主也需更积极地对包括健康福利在内的整体报酬策略及时做出调整。

 

趋势三: 长期健康福利产品供给将变化

近年来,美世通过对保险公司调查分析得出的中国市场医疗赔付增长率长期维持在10%左右。

总体而言,团体商业医疗保险呈现普遍亏损态势。健康福利的可持续性是困扰保险供应商和多数雇主的共同难题。

中国市场上现有的商业健康险方案设计,除中高端医疗险等特殊产品外,主要还是依托于基本医保的目录和医学必须性的原则,并未形成行之有效的清单管理模式。商业保险公司缺乏相关动力,一方面是由于商业健康险赔款在卫生总费用中的占比仍较低;另一方面是,商业保险公司即使成为主要支付方,对公立医疗体系也不可能产生实质影响力。因而,医疗费用的管控主要依赖于政府对公立医疗体系的规制。

未来,随着门诊共济的逐步推进,商业健康险将更好地涵盖医保外的医疗费用,对新的诊疗项目、药品等逐步纳入赔付范围,更好地衔接基本医保、提供专业的保障与服务。

总结

 

随着医保改革的深入推进,员工的门急诊医疗费用负担将有所下降,但团体商业健康险的赔付压力仍存。关注政策和市场变化之余,雇主应尽快规划对健康福利投入进行结构性调整。真正促进整个员工群体的健康与福祉,相比于仅为员工提供患病后的财务安全保障显然更有价值,这样的宗旨也势必引领员工福利未来整体的变革趋势。

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